L’INAM va droit dans le mur … si on n’y prend garde !

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L’Assurance Maladie va être instituée au Togo, et commencera bientôt par les fonctionnaires de l’Etat, avant d’être étendue aux salariés du privé, au monde agropastoral et aux travailleurs du secteur informel.

Ce projet-phare du Président Faure GNASSINGBE, risque malheureusement de se « casser la gueule », si on n’y prend garde, et c’est pourquoi nous sommes dans l’obligation morale de tirer la sonnette d’alarme…

En 2008, un Groupe de Réflexion pour la mise en place d’une Assurance Maladie Généralisée (AMG) (que j’ai l’honneur de présider), avait présenté au Chef de l’Etat, un projet complet d’Assurance Maladie Généralisée. Copies avaient été adressées, à la demande du Palais, au Ministre chargé de la Sécurité Sociale, Mr BRHOM, au conseiller Médical du Chef de l’Etat, le Médecin Colonel SONGNE. Deux autres copies avaient été envoyées au Ministre de la Santé d’alors, et au Premier Ministre, Mr Gilbert HOUNGBO. Ce projet avait été exposé à la presse et aux partis politiques, puis diffusé intégralement dans la presse…

Aujourd’hui, l’INAM (Institut National d’Assurance Maladie), qui va piloter le projet (limité dans un premier temps aux fonctionnaire et aux retraités de la Fonction Publique) nous semble avoir pris un mauvais départ, dans l’organisation de cette Assurance Maladie, et les nombreuses interpellations à nous adressées par des patients (qui croyaient que nous étions parmi les dirigeants de l’INAM) nous inquiètent au plus haut point…

Prenons le cas de Mme LAWSON, L. 81 ans, retraitée depuis plusieurs années de la Fonction Publique (Secteur Santé) et qui vit aujourd’hui entre la Guinée et le Togo. Elle me pose la question, lors de sa consultation récente dans mes services, pourquoi on lui prélève un pourcentage de sa maigre retraite, alors qu’elle ne vit plus en permanence au Togo. Pire, elle voudrait savoir ce qui adviendrait, si elle disparaissait avant l’entrée effective en vigueur de l’Assurance Maladie. Elle espère et exige que l’Etat togolais reverse dans ce cas, les sommes à lui prélevées, à ses ayant droits…

Deuxième cas : Beaucoup de patients fonctionnaires nous demandent pourquoi on leur prélève depuis deux mois, 3,5 % sur leurs salaires, alors que l’Assurance n’a pas effectivement démarré. Ici, on voit que l’INAM a un déficit intolérable de communication ! Notre Groupe de Réflexion pour la mise en place d’une Assurance Maladie Généralisée avait prévu un prélèvement sur les salaires pendant neuf ((9) mois au moins, avant l’entrée en vigueur effective de l’Assurance. Et cela, il faut expliquer abondamment aux adhérents, pourquoi il faut tout ce temps avant l’entrée effective de l’assurance en jeu !…

Il ne faut pas rêver : dès que l’Assurance va effectivement démarrer, tous les retraités vont consulter et demander des analyses médicales aux médecins, et ce, dans les huit jours suivant le jour où l’Assurance commence ! Rhumatismes, hypertension artérielle, diabète, malaises divers, parasitoses, maladie de Herxheimer, maladie de Parkinson et j’en passe… Quant à tous les autres fonctionnaires, parions qu’ils vont tous consulter dans les trente jours qui suivront l’entrée en vigueur de l’Assurance ! Ils vont exposer toutes les maladies antérieures et ce qu’ils auront à ce moment-là ! L’INAM va se retrouver avec, au moins, quarante mille (40.000) consultations, vingt cinq mille (25.000) analyses médicales au moins, et peut être dix mille actes médicaux divers ! Où trouver les fonds cash pour tous ces actes, si au moins 3,5% des prélèvements sur salaires n’ont pas été faits préalablement au moins pendant neuf mois ?

Il aurait fallu expliquer tout cela en détail aux adhérents, dans toutes les langues du pays,  pour que, quand le monde agropastoral et le monde informel seront aussi concernés, avec les fonctionnaires, il n’y ait pas de graves malentendus !

La masse salariale togolaise mensuelle actuelle étant de huit à neuf milliards CFA, en faisant un calcul simple, on obtient ceci, sur la base de neuf milliards :

– 3,5 % de 9.000.000.0000 = 315.000.000 (trois cent quinze millions) pour la part des adhérents.
– 3,5% de 9.000.000.0000 = 315.000.0000 (trois cent quinze millions) pour la part de l’Etat.

Tout ceci ne nous fait que 630.000.000 CFA par mois (six cent trente millions).

Six cent trente millions CFA, pour consulter, traiter et faire un bilan minimum biologique, radiologique et faire des explorations fonctionnelles, à quarante mille fonctionnaires en fonction et vingt quatre mille retraités environ, ce qui fait  soixante quatre mille adhérents !

Il ne faut pas rêver ! Rien que la dialyse pour cent vingt dialysés , coûte 400.000 F par personne et par mois, soit, 48.000.000  F (quarante huit millions de FCFA) par mois ! Ajouter à tout cela, les interventions chirurgicales, les soins dentaires, les soins permanents pour les hypertendus, les diabétiques, les hémiplégiques, les drépanocytaires, les épileptiques, les asthmatiques, les soins de rééducations … etc. et on se rend compte que le compte n’y est pas !

Attention, et nous n’avons parlé jusqu’à présent que des adultes !

Combien d’enfants les quarante mille fonctionnaires ont, ou auront, et qui seront couverts par l’INAM ?

Si nous prenons une moyenne de 2,5 enfants par fonctionnaire (ce qui est optimiste !) cela nous donne 100.000 enfants !

L’instauration d’une Assurance Maladie dans notre pays, va amener un boom au niveau des naissances. Les jeunes fonctionnaires, sachant que l’INAM va prendre en charge leur épouse et quatre enfants, seront tentés de faire quatre enfants, pour ceux qui n’ont pas encore d’enfants ! La grossesse, l’accouchement (y compris la césarienne) étant pris en charge à 100%, de même que la santé des enfants, beaucoup vont se dire que les dépenses de santé sont amputées de leurs soucis financiers ! Il faudrait que nos fonctionnaires fassent preuve de retenue et qu’ils se disent que les dépenses d’éducation, de nourriture, et  d’habillement  vont aller crescendo…

Nous revenons donc à nos quarante mille fonctionnaires,  vingt trois mille quatre cents retraités, et cent mille enfants qui n’ont pas atteint leur majorité, cela nous revient à cent soixante trois mille quatre cents (163.400) personnes à prendre en charge mensuellement ! Les dirigeants actuels et futurs de l’INAM pensent-ils que c’est avec six cent trente millions CFA par mois qu’il faudrait prendre en charge un minimum de 163.400 personnes ?

Prenons le cas des dialysés togolais : L’avenir vital d’un malade sous dialyse est dans la transplation rénale. Nous n’avons pas de structures sanitaires, ni de spécialistes pour faire cette opération au Togo. Or, l’INAM exclut, à priori (et si j’ai bien compris), les évacuations sanitaires. Le problème, c’est que la dialyse revient en moyenne à 400.000 FCFA (quatre cent mille francs) par malade et par mois, et ce, jusqu’au décès du malade ! Or, si le malade est transplanté, il va vivre normalement et ses dépenses mensuelles en médicaments reviennent à quinze mille (15.000F) francs, en moyenne ! Il nous revient à nous tous de réfléchir un peu à cette équation et prendre des dispositions adéquates.

Pensons à la vie de nos dialysés et donc à la vie de nos compatriotes, avant de faire des calculs financiers. Tout le monde peut être sous dialyse et ne l‘oublions pas !

 Prenons maintenant le gros problème du personnel médical

Combien de médecins au Togo, pour prendre en charge la santé des six millions de Togolais que nous sommes, et spécialement, des adhérents de l’INAM ?

Le projet présenté au Président de la République a largement pris en compte ce problème crucial. Nous avions estimé qu’il fallait au moins mille deux cent (1.200) médecins pratiquants, pour faire un « maillage » minimum et un tant si peu efficace quadrillage médical du Togo. Or, aujourd’hui, moins de six cent (600) médecins pratiquants exercent au Togo !

 Combien de chirurgiens et de gynécologues y –a-t-il au Centre Hospitalier Régional de Sokodé, de Kara, de Dapaon, d’Atakpamé, de Tsevie ? Même à Lomé, le compte n’y est pas ! J’ai dit, plus haut, que tous les assurés de l’INAM vont fondre sur les médecins dès que l’Assurance va être effectivement lancée et tous les praticiens hospitaliers et privés ne suffiront pas !…
Si, en plus, on veut « conventionner » seulement certains médecins, c’est du délire ! La liberté absolue du patient à choisir lui-même son médecin est sacrée, sauf cas d’urgence (ou si le malade est dans le coma). Je ne vois pas l’INAM imposer à Mme IHOU ou à Mme BROOM d’aller chez un autre gynécologue, sous prétexte que leurs gynécologues habituels ne sont pas sur la liste des médecins conventionnés par l’INAM ! Mme IHOU et Mme BROOM vont nous arracher les tripes !

Ce problème crucial de personnel médical déficient a été largement débattu dans notre projet et nous avions proposé de recruter par contrat, limité dans le temps, des médecins de certains pays voisins (Ghana, Bénin, Burkina Faso) ou même européens. L’autre piste de recherche proposée était de faire revenir au Togo, un mois sur douze, de façon tournante, nos compatriotes médecins dans les pays étrangers (France, Allemagne, USA, CANADA etc.) Toutes ces combinaisons nécessitent de l’argent et ce ne sont pas les six cent trente millions (630.000.000) collectés par mois par l’INAM qui peuvent régler la question ! Nous avions vu cela de loin, et c’est pourquoi nous avions prévu une cotisation préventive de neuf mois au moins, avant le début effectif de l’Assurance Maladie. Nous avions vu cela de loin et c’est pourquoi, nous avions préconisé un prélèvement salarial proportionnel chez les salariés.
Un Ministre qui gagne un million cinq cent mille francs (1.500.000 F CFA) par mois, « ne sent presque rien », si on lui prélève 75.000 FCFA (soixante quinze mille francs) par mois, mais, un pauvre smicard, qui gagne 28.000F (Vingt huit mille francs) par mois, « sent terriblement » quand on lui prélève 3,5% (c’est-à-dire 980 F) par mois ! Il ne lui reste que 27.020 F pour tenir le mois ! C’est pourquoi, il faut expliquer aux adhérents que l’Assurance Maladie est une question de solidarité nationale et que c’est normal qu’un médecin cotise dix fois plus qu’un ouvrier non spécialisé au SMIG ! Dans un pays sous-développé comme le nôtre, un médecin aujourd’hui, avait bénéficié d’une bourse hier, accordée par l’Etat, et l’Etat c’est tout le monde, c’est-à-dire le paysan, le mécanicien, le vendeur du marché, le fonctionnaire, la couturière  etc. Tout ce monde-là participe au budget de l’Etat, par les impôts, la culture des produits agricoles d’exportation, les services divers etc.

AUX Etats-Unis d’Amérique (le pays qui a le plus mauvais système de couverture sociale parmi les  pays développés), le Président OBAMA a dû batailler dur  pour faire adopter son projet de système d’Assurance maladie, les plus riches refusant de cotiser pour les plus pauvres, qui sont là-bas, en général, les Noirs et les hispaniques. Ici au Togo, l’INAM aurait dû commencer  par une intense campagne de sensibilisation et intégrer d’emblée les salariés privés qui ont une masse salariale plus conséquente que les travailleurs de la Fonction publique, ceci, pour augmenter la cagnotte commune de l’Assurance Maladie. Si vous prenez les salaires mensuels de cent agents de la Banque Togolaise de Développement (BTD) par exemple, la masse salariale est de 40% au moins supérieure à celle de cent agents de la fonction publique. Tous ces aspects auraient dus être pris en compte dans la stratégie de l’INAM, parce qu’expliqués en long et en large dans notre projet d’Assurance Maladie Généralisée…

 Mais, tout le monde sait que, l’habitude des togolais, c’est de se précipiter sur les projets élaborés par d’autres, sans se soucier de consulter les promoteurs du projet initial. Après, quand le projet « pète », ils s’en foutent ! Le  Groupe de Réflexion qui a présenté en 2008, le projet d’Assurance Maladie Généralisée est composé de médecins, tous spécialistes, de pharmaciens, de juristes enseignants-chercheurs à l’Université, de pharmaciens et d’une sage-femme. Aucun n’aspire à gérer une quelconque structure de l’Assurance, mais au moins, qu’on les consulte au moins une fois!

L’autre grande erreur des dirigeants provisoires de l’INAM, est de n’avoir pas discuté avec les acteurs principaux d’une assurance maladie, c’est-à-dire les professionnels de la santé :
 
– Combien va coûter une consultation de Médecine Générale et de    spécialité (C, CS) ?
– Combien va coûter un acte de biologie (B) ?
-Combien va coûter un acte chirurgical (K et K bloc) ?
-Combien va coûter une séance de rééducation
– Combien va coûter un examen de Radiologie (Z et ZN) ?
– Combien va coûter une consultation du Dentiste (CD) ?
– Combien va coûter une consultation de sage-femme (Csf),
   d’Assistant médical spécialisé (AMS), d’Orthophoniste (AMO) etc..
-Combien va coûter l’hospitalisation en 1ere, 2e, 3e et 4e catégorie ?
– Combien va coûter la visite de jour, la Consultation de nuit des médecins ?

Comme on le voit, tout cela devait être discuté avec les Médecins généralistes et les médecins spécialistes (toutes spécialités confondues), avec les médecins biologistes et bien sûr, il faut régler le problème épineux avec les pharmaciens (délais de paiement, disponibilité des médicaments, problème de vente avec ordonnance obligatoire etc.)

C’est après avoir conclu un accord de convention avec l’Ordre des Médecins, l’Ordre des Médecins dentistes, l’Ordre des  Pharmaciens, et les biologistes qu’on peut faire une estimation chiffrée des dépenses moyennes mensuelles de l’INAM, et c’est après tout cela, qu’on devrait fixer le taux des prélèvements chez les adhérents, sous peine de faire une faillite généralisée en un an de gestion !

L’un des pays les mieux organisés en matière de protection sociale et médicale est la France. La Sécurité Sociale est toujours déficitaire depuis des années dans l’Hexagone, mais l’Etat comble les trous. Il ne viendrait à l’idée d’aucun gouvernement français de ne pas le faire, sous peine de tomber. Ici au Togo, est-ce que l’Etat a les moyens de combler le déficit de l’INAM chaque année ? Je ne le pense pas, et c’est pourquoi il aurait fallu un travail en profondeur pour installer un INAM, avec le concours de tous…

L’Assurance Maladie est un projet-phare du quinquennat de Faure GNASSINGBE. Si ce projet fait un flop, ce serait dommage pour le peuple togolais. Si nous n’arrivons pas à gérer cette petite branche des salariés et retraités de l’Etat, comment ferons-nous pour une Assurance généralisée, qui concernera, en plus, le monde agropastoral et la grande majorité des togolais qui sont dans l’Informel ?

La responsabilité incombera à ceux qui croient que le domaine de la santé est un jouet commun qu’on peut manipuler avec légèreté…

Par Dr David IHOU, Ancien Ministre de la Santé et de la Population

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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